天津国际联合轮胎橡胶股份有限公司，一般机械伤害事故调查报告

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 2016年11月5日22时20分左右，天津国际联合轮胎橡胶股份有限公司炼胶中心BB270生产线发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失为115万元人民币。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区监察局、区总工会和临港经济区安监局等部门组成的天津国际联合轮胎橡胶股份有限公司“11•5”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

天津国际联合轮胎橡胶股份有限公司（以下简称国际轮胎公司）成立于1985年8月20日，为股份有限公司（国有企业），隶属于天津渤化橡胶有限责任公司（以下简称渤化橡胶公司）。注册资本：668651624元人民币；法定代表人：富XX；注册地址：天津市河西区东江道50号；坐落地址：天津市滨海新区临港工业区汉江道347号；从业人员：约1500人；经营范围：生产销售尼龙斜交结构轮胎，全钢子午线结构轮胎，半钢结构轮胎、农业子午线轮胎、其它轮胎、橡胶制品以及相关的技术咨询与服务等。

（二）事故设备情况

发生事故的设备名称为胶片冷却机，非标设备，由桂林海特橡胶科技有限公司制造。主要组成部分包括：接取装置、冷却装置、提升装置、挂胶装置、机械手装置、下行装置、摆胶装置、操作平台及扶梯等。主要功能是对温度较高的胶片进行纵切、涂隔离剂、冷却、定量切割。设备在地面和上部操作平台上均设有紧急停车按钮。事故发生在下行输送带前端。国际轮胎公司在设备使用过程中，为便于应急操作，在上部操作平台进入输送带区域的入口处安装了紧急停车拉线。按照设计，当上游胶片到达下行输送带前端时，光电开关检测到胶片时机械手可自动抓取胶片放置到下行输送带上。在事故调查中了解到，机械手存在抓取胶片失败的可能。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2016年11月5日，国际轮胎公司炼胶中心甲班上夜班，22时20分左右， BB270生产线胶料接头出现断胶故障。作业人员张XX（为天津人力资源开发服务中心劳务派遣人员）在处理断胶故障时，未按下停车按钮，被运动的输送带夹持压辊卷入，随后整个身体被带入皮带与压辊之间。张XX呼喊，在生产线下方的叉车司机于XX听到呼喊后，上到检修平台中部查看情况，发现皮带与压辊间露出一只脚，意识到输送带卷人，立即下到地面按下停车按钮，并通知当班值班长刘XX。

（二）事故处置情况

刘XX接报后，迅速赶到现场组织保全工陈XX、电工窦X对机械设备进行破拆救人，并向上级报告，同班员工李XX于22时37分拨打120急救电话。23时00分左右，张XX被救出，救护车将张XX送往港口医院进行抢救。11月6日1时30分，张XX经抢救无效死亡。国际轮胎公司及时对事故现场进行保护，并在事发当晚23时00分，向临港经济区应急指挥中心报告事故。

国际轮胎公司会同张XX派遣单位积极开展善后工作，11月13日，与死者家属达成了善后赔偿协议,善后工作已妥善解决。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

该事故造成1人死亡。死亡人员，张XX，男，32岁，山东无棣人。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损失为115万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

张XX忽视安全，违章操作，在输送带运行的情况下，未采取安全措施处理断片；运行的传送带压辊部位没有特殊防护，存在人体被卷入的危险，在作业人员进入危险部位时缺乏有效的强制停车措施。

（二）间接原因

1. 国际轮胎公司落实安全检查、隐患排查工作不到位。

按照《安全检查与整改管理制度》，组织开展了厂级、车间级、班组级和专业性、季节性的安全检查。除厂级检查和安保处的检查基本落实之外，车间级、班组级的安全检查及设备管理部门的隐患排查不到位，特别是全员参与隐患排查工作未有效落实，车间、班组管理人员以及岗位员工均未有效排查出岗位作业过程中存在的隐患。检查记录未有效落实。

2. 国际轮胎公司设备本质安全管理不到位。

对新引进的胶片冷却机风险辨识不够，安全措施有缺陷。虽然在设备原有安全措施的基础上，增设了紧急停车拉线，但依然不能阻止操作人员进入运转的输送带区域进行操作，缺少防止人员进入危险区域的本质安全措施。

3. 国际轮胎公司的安全技术操作规程存在一定的漏洞。

制定的《安全技术操作规程》第一章第二节“胶片冷却装置及爬坡运输机安全技术操作规程”中，未明确“在下行输送带部位处理断胶时必须停车处理”的规定。

4. 国际轮胎公司的安全教育培训不到位。

未针对劳务派遣人员操作岗位的特点进行整体性、系统性教育、培训。

5. 国际轮胎公司对操作人员的作业安全监管不到位。

公司炼胶中心实行倒班制工作方式，夜班操作工的安全作业由值班长负责监管，炼胶中心负责中心员工的整体监管。针对操作人员不停车处理断胶的习惯行为，值班长、中心主任等管理人员均未采取有效监管手段予以阻止。

（三）事故性质

经调查认定，天津国际联合轮胎橡胶股份有限公司“11•5”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

国际轮胎公司安全生产主体责任落实不到位。安全技术操作规程存在漏洞；对劳务派遣人员安全教育培训落实不到位；开展安全检查和隐患排查工作不到位，未能采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；对操作岗位存在的危险因素、防范措施缺乏明确告知。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第二款、第二十六条、第三十八条第一款、第四十一条之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以35万元人民币的罚款；依据《安全生产法》第九十九条之规定，责令其限期改正。

（二）事故责任人员的责任认定及处理建议

1. 张XX，国际轮胎公司操作工，违反《安全区安全守则》，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2. 赵X，国际轮胎公司总经理，是安全生产工作第一责任人，负责公司全面工作。未严格履行安全生产管理职责。未有效实施劳务派遣人员安全生产教育和培训；组织安全检查及隐患整改不彻底，设备安全隐患未得到有效消除；组织制定的安全操作规程存在漏洞。其行为违反了《安全生产法》第十八条第（三）、（五）项之规定，对事故的发生负有领导责任。建议渤化橡胶公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局令第11号）第十二条（七）之规定，对其给予行政警告处分，并依据公司相关规定，对其进行经济处罚。

3. 王X，国际轮胎公司分管生产、安全的副总经理，组织制定的安全技术操作规程存在漏洞，对分管部门落实安全管理工作的情况督促不严，其行为违反了国际轮胎公司《安全生产责任制》第1、3条的规定，对事故的发生负有领导责任。建议渤化橡胶公司依据公司相关规定，对其进行经济处罚，并在公司范围内通报批评。

4. 奚X，国际轮胎公司分管设备的副总经理，组织制定的有关设备的安全技术操作规程存在漏洞，排查和治理设备安全隐患未落实，其行为违反了国际轮胎公司《安全生产责任制》第1条的规定，对事故的发生负有领导责任。建议渤化橡胶公司依据公司相关规定，对其进行经济处罚，并在公司范围内通报批评。

5. 刘甲X，国际轮胎公司炼胶中心主任，组织中心各班组开展安全检查和隐患排查工作未落实，对员工的危险行为监管未落实，其行为违反了其国际轮胎公司《安全生产责任制》第4、7条的规定，对事故的发生负有领导责任。建议国际轮胎公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局令第11号）第十二条（七）之规定对其给予行政警告处分，并依据公司相关规定，对其进行经济处罚。

6. 刘XX，国际轮胎公司炼胶中心值班长，开展安全检查和隐患排查未落实，对班组员工危险作业未及时发现并制止，现场管理未落实，其行为违反了国际轮胎公司《安全生产责任制》第4、5条的规定，对事故的发生负有管理责任。建议国际轮胎公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局令第11号）第十二条（七）之规定对其给予行政记过处分，同时依据公司相关规定，对其进行经济处罚。

六、事故防范和整改措施

国际轮胎公司要吸取事故教训，举一反三，重点从以下四个方面制定切实可行的隐患整改方案，全面落实隐患排查治理工作。

1. 要落实市委市政府及属地开展隐患大排查大整治工作的要求，完善隐患排查治理制度，发动全员参与隐患排查治理，制定奖惩办法，鼓励在隐患排查治理中表现突出的员工，对排查治理不力的部门或人员采取行政或经济手段进行处理。尤其是车间、班组级的安全检查，要与隐患排查紧密结合，做到切实有效，不流于形式。

2. 对新设备新工艺，应该在保证安全的基础上投用，要在试运行期间充分征求操作人员的意见，组织有关专业人员展开论证，制定行之有效的防控措施，提升设备的本质安全。

3. 应对安全技术操作规程进行全面梳理，在充分开展危险辨识的基础上，修改、完善操作规程，使之具有可靠性、充分性；要加大操作规程的培训教育力度，让操作者扎实掌握。

4. 要贯彻“铁面”、“铁规”、“铁腕”、“铁心”的原则，强化各级人员的执行力，对现场作业环节实施严格监控，及时制止并处理违章作业、危险作业行为。

渤化橡胶公司、国际轮胎公司要按照区政府批复的事故调查报告处理意见，对责任人依法进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送临港经济区安监局和区安全监管局。

天津国际联合轮胎橡胶股份有限公司

“11·5”一般机械伤害事故调查组

 2017年1月3日